王貴強談膽汁淤積性肝病診斷和治療進展

　　北京大學第一醫院王貴強教授向與會者詳細報告原發性膽汁性肝硬化(PBC)、原發性硬化性膽管炎(PSC)、重疊綜合征等診治進展，并介紹了近年新認識的一種自身免疫性疾病——IgG4相關膽管炎(IAC)的診斷和治療方法。

　　PBC診斷和治療建議

　　王教授首先介紹了EASL膽汁淤積肝病指南中的PBC診斷和治療建議。

　　PBC診斷建議為：①成年患者中，不能解釋的ALP升高且AMA及M2(+)，可以臨床診斷;②若AMA陰性，則根據肝組織學病理特點診斷;③ AMA(+)，但肝功能正常者，每年隨訪。

　　PBC治療建議為：①首選熊去氧膽酸(UDCA)治療(13~15mg/kg/d)，長期服藥;②早期患者及治療1年時應答良好者(TBil≤17μmol/L、ALP≤3ULN、AST≤2ULN;ALP降低幅度大于40%或降至正常)長期療效明確;③應答不完全非肝硬化者，UDCA聯合布地奈德(6~9mg/d);④晚期患者強烈建議肝移植。

　　王教授說，總體上看，UDCA對早期PBC療效明確，可有效控制疾病進展，對應答不佳者歐洲指南建議加用布地奈德治療，我國患者可以加用強的松治療;此外，近年貝特類藥物用于PBC治療見諸報告，但其治療意義還有待進一步研究證實。
 

　　PCS治療現狀

　　王教授指出，目前UDCA治療PCS的證據并不充分，治療作用有限;也不推薦使用皮質激素和其他免疫抑制劑。臨床醫生在治療該病時，應在使用抗生素同時進行內鏡球囊擴張，慎重使用支架置入術，終末期患者可接受肝移植手術。

　　關于AIH/PBC重疊綜合征的診斷，歐洲指南強調肝組織學淋巴細胞性界面炎是診斷的必要條件，意味著所有患者需要進行肝活檢方能診斷AIH/PBC重疊綜合征。AIH/PBC重疊綜合征治療，目前歐洲指南治療建議為：①推薦UDCA和糖皮質激素聯合治療;②也可以考慮初始單一UDCA治療，若治療3個月效果不佳，可再聯合激素治療;③長期治療可考慮UDCA、激素和硫唑嘌呤三聯治療;④對UDCA治療單一PBC過程中發展為AIH者，建議聯合應用免疫抑制劑。

　　AIH/PSC重疊綜合征患者相對少見，目前治療方法為：①UDCA(15~20mg/kg/d)長期治療;②聯合強的松龍(0.5mg/kg/d，逐漸減量至10~15 mg/d);③可同時聯合硫唑嘌呤50~75mg/d。
 

　　王教授還指出，此類患者的治療應答和預后優于單純PSC。

　　在報告后，王教授特別提醒臨床醫生重視IgG相關膽管炎(IAC)的診斷和治療，IAC是近年認識的一種新的病因不明的自身免疫性疾病，主要表現為生化異常和膽管病變，常累及肝內膽管和胰膽管。ICA常伴有自身免疫性胰腺炎，75%患者以黃疸起病。其特點是血清IgG4升高，并在膽管和肝組織中出現 IgG4-陽性漿細胞浸潤。多發生在高年男性患者，對糖皮質激素反應良好，長期治療可減少復發風險。

　　歐洲膽汁淤積性肝病指南對ICA的診斷有明確的建議：(i) 近期有胰腺/膽道系統手術史，或胰腺活檢表現為自身免疫性胰腺炎或IAC;或 (ii) 典型自身免疫性胰腺炎影像學表現和IgG4升高;或(iii) 符合下列任意兩項：血清IgG4升高;胰腺影像學變化;其它器官表現如硬化性涎腺炎，后腹膜纖維化，或胃腸道受累和腹部淋巴結病變伴有IgG4陽性漿細胞浸潤;膽道活檢IgG4陽性漿細胞>10/高倍視野; 4周糖皮質激素試驗治療可獲得持續緩解，去除支架而不復發，且生化檢查<2 ULN，同時 IgG4和CA19-9下降。

　　王貴強教授強調，膽汁淤積性肝病并非少見，需要提高認識，但同時需要進行很好的鑒別診斷。肝組織學檢查對鑒別診斷和治療具有重要意義，但需要結合臨床綜合判斷。